Formulaire de présentation de l’organisme « * » indique les champs nécessaires Organisme de présentation (si vous vous présentez spontanément ou recommandez un ami, indiquez votre nom ici) :* Ville de l’organisme (si vous vous présentez spontanément ou recommandez un ami, indiquez le nom de votre ville ici) :* Nom du membre du personnel (ou prénom de la personne qui vous envoie; si vous vous présentez spontanément, laissez le champ en blanc) : Courriel du membre du personnel (ou courriel de la personne qui vous envoie; si vous vous présentez spontanément, laissez le champ en blanc) : Numéro de téléphone du membre du personnel (il peut s’agir du numéro d’une personne-ressource d’un organisme ou du vôtre si vous n’êtes pas un organisme; si vous vous présentez spontanément, laissez le champ en blanc) :Dans quelle ville se trouve la personne que vous aiguillez?* Prénom* Nom de famille* Langue de préférence de la personne :*AnglaisFrançaisCourriel de la personne :* Numéro de téléphone de la personne :*La personne est actuellement la cliente d’un organisme parrain Oui La personne n’est pas une cliente, mais elle peut accéder aux services d’un organisme parrain Oui Si la personne est actuellement une cliente, veuillez indiquer le nom du travailleur de soutien ou de l’intervenant : Case/support worker phone number:La personne est âgée d’au moins 18 ans :* Oui Si la personne ne vit pas dans un logement actuellement, veuillez préciser. (Nous acceptons parfois des personnes très déterminées même si elles vivent toujours dans un refuge. Remarque : Les maisons d’hébergement de deuxième étape sont considérées comme des logements dans le cadre de nos services.)Veuillez expliquer brièvement votre situation actuelle en matière de logement : La personne occupe actuellement un emploi quelconque Oui La personne bénéficie d’une aide sociale Oui Veuillez nous expliquer de façon plus détaillée pourquoi la personne que vous aiguillez serait une bonne candidate pour le programme, selon vous.*La personne que vous aiguillez vous accorde-t-elle son consentement pour la soumission de ces renseignements et pour toute communication entre nous si nous nécessitons de plus amples renseignements ? (Si vous vous présentez spontanément : accordez-vous votre consentement ? Si vous recommandez un ami, veuillez confirmer le consentement relatif aux éléments ci-dessus) Oui Ayant rempli cette liste de vérification, je confirme avoir vérifié les renseignements ci-dessus. (Entrez votre nom complet en guise de signature électronique.) Avez-vous des questions ? Contactez nous: contact@exponentielles.ca
